MODULO A – DOMANDA TITOLARE DEL CONTRATTO DI LOCAZIONE

”SPORTELLO COMUNALE AFFITTO 2009”
art. 11, comma 3 della legge n. 431/1998 – d.g.r. n. 9280 dell’ 8 aprile 2009 
d.g.c. n. 186 del 20/05/2009

Il sottoscritto (cognome e nome) ………………………………………………………………..

DOMANDA

di poter fruire del contributo a valere sullo “Sportello comunale affitto 2009 ”. A tal fine 

DICHIARA

ai sensi e per gli effetti di quanto previsto all’art. 46 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445 consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo d.p.r. n. 445/2000 nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti, quanto segue:

- codice fiscale

- cittadinanza………………………………………………………………………………

- comune di nascita…………………………………………………………………………

- provincia di nascita

- stato estero di nascita …………………………………………………………………..

- data di nascita

- telefono………………………………..………………………………………………

- comune di residenza……………………………………..………………………………………..

- provincia di residenza			CAP 

- indirizzo (via e n.civico)……………………………………..………………………………….

- coordinate bancarie ……………………………………………………………………………..

- stato civile………………………………………………………………………………………..

- stato di famiglia:
Cognome/Nome	Condizione*	Codice fiscale	Data di nascita	

 	 	 	 	

				

*				
1= anziano ultrasessantacinquenne in casa di riposo				
2= disabile (art. 3 comma 3 legge 104/92) o con invalidità > 66%			
3= genitore che svolge attività di lavoro o di impresa				
4= minore				

DATI REDDITUALI RELATIVI A OGNI COMPONENTE IL NUCLEO FAMILIARE

Cognome/Nome	Somma redditi IRPEF
art. 4 All.1 del bando)
(€)	Somma proventi
agricoli art. 4 All.1, del
bando) (€)	Somma altri redditi e/o emolumenti
 percepiti di
cui all’art. 4 All.1 del bando) (€)	Somma degli oneri e spese
art. 4 All.1 del bando
divise per tipo (IRPEF,
spese mediche, rette) (€)	Tipo di reddito:
1= da lavoro autonomo
2= da lavoro dipendente
3= da pensione
4= altro	

 	 	 	 	 		

 	 	 	 	 		

DATI PATRIMONIO MOBILIARE/IMMOBILIARE  RELATIVI A OGNI COMPONENTE IL NUCLEO FAMILIARE

  Cognome/Nome	Patrimonio mobiliare (€)	Patrimonio immobiliare (€)	
	  Codice 
  intermediario   
  (codice ABI per
  le banche, per
  gli altri chiedere
  al gestore)	  Denominazione
 dell'intermediario	  Importo	  Tipo 
  Patrimonio
  (fabbricati,
  terreni,
  edificabili,
  terreni
  agricoli)	  Quota 
  proprietà	  Valore ICI
  della quota
  di proprietà
  dell'immobile
	  Mutuo
  residuo
  totale sulla
  quota di 
  proprietà
  dell' immobile	  L'immobile 
  è residenza
  del nucleo
  familiare
  (SI/NO)	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Allega, quale sottoscrittore della presente dichiarazione sostitutiva certificazione, copia del proprio documento di identità personale, ai sensi e per gli effetti dell’art. 38 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445. 

Data…………….

									Firma

							…………………………………….