MODULO D	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

”SPORTELLO COMUNALE AFFITTO 2009”
Art. 11, comma 3 della legge n. 431/1998 – d.g.r. n. 9280 dell’8 aprile 2009 - d.g.c. n. 186 del 20/05/5009

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI ATTO DI NOTORIETA’
disposta ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445	

Il/la sottoscritto/a…………………………………………..,nato/a………………………………… 

Prov.…………il………………………………, residente in via/piazza…………………....………, n.…..……, 

Comune………………………………,c.a.p.……………, Prov……….……..…, 

nella sua qualità di: ………………………(scrivere una delle tre seguenti posizioni legittimanti):
-	titolare del contratto di locazione
-	delegato del titolare del contratto di locazione
-	legale rappresentante del titolare del contratto di locazione, 

consapevole della responsabilità penale cui potrà incorrere in caso di falsità in atti e di dichiarazioni non rispondenti al vero, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445,

DICHIARA

DATI RELATIVI ALL’INTERO NUCLEO FAMILIARE

in caso di coabitazione indicare il numero dei nuclei familiari 

- numero complessivo di persone che occupano l'alloggio

indicare situazioni di particolare difficoltà socioeconomica se già attestate da parte della Amministrazione Comunale

  ………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………
  ..……………………………………………………………………………………………..

DATI RELATIVI ALL’UNITA’ IMMOBILIARE LOCATA ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA

- superficie utile……………………………		categoria catastale…………………….

-	anno di costruzione 

- identificazione catastale dell’alloggio  Foglio…….. Particella……… Subalterno……………

informazioni sullo stato e le  caratteristiche dell'alloggio:

SI

NO

- Se l'alloggio è in condizioni di degrado tali da pregiudicare
   l'incolumità degli occupanti 

NO

SI

- Se l'alloggio dispone di acqua potabile

NO

SI

- Se l'alloggio dispone di locale cucina

NO

SI

- Se l'alloggio è improprio (soffitto seminterrato,rustico,box)

NO

SI

- Se l'alloggio dispone di servizi igienici 

NO

SI

- propri o incorporati nell'alloggio

- Se l'alloggio dispone di adeguati
NO

SI

 impianti per il riscaldamento

- Numero locali (esclusi locale cucina, servizi,

  soffitte, cantine e ripostiglio; soggiorno con 
  angolo cottura va indicato come un solo locale)

NO

SI

- Presenza di box

NO

SI

- Presenza di posto macchina

DATI RELATIVI AL CONTRATTO DI LOCAZIONE EFFICACE ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA

- data di  inizio 					data di scadenza

- contratto registrato		in corso di registrazione		altro	

-	estremi di registrazione o della richiesta di registrazione e del versamento dell'imposta…………………………………………………………………………………..…

- tipo contratto:

stipulato ai sensi della l. 431/98
(art 2 commi 1-3 o art. 5 comma 1)

patti in deroga

Equo canone

–	figura del proprietario:

persona fisica
ALER o Comune
Altro ente
Società

–	canone locazione annuo risultante dal contratto/contratti
–	ammontare delle spese condominiali e 
di riscaldamento riferite al 2009 (anche presunte)
–	numero contratti registrati per l'anno 2009 e relativi ad 
alloggi idonei 
–	periodo di vigenza in mesi dei contratti registrati per l’anno 2009
e relativi ad alloggi idonei

Allega, quale sottoscrittore della presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, copia del proprio documento di identità personale, ai sensi e per gli effetti dell’art. 38 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445. 

Data……………………..
									Firma
							
…………………………………….