DICHIARAZIONE DI CONVERGENZA SUL CANDIDATO A SINDACO
RESA DAI DELEGATI DI LISTA PER IL TURNO DI BALLOTTAGGIO
(Art. 72, comma 7°, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267)

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________
nat___ a __________________________________________________ il ______________________
e ______________________________________________________________________________
nat___ a __________________________________________________ il ______________________
delegati della lista di candidati contraddistinta dal simbolo: «_________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________»
per la elezione del Sindaco nel turno di ballottaggio indetto per il giorno ______________________
D I C H I A R A N O
che la lista suddetta è collegata, ai sensi del 7° comma dell'art. 72 D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, con il candidato alla carica di Sindaco del Sig. _______________________________________________
nat___ a __________________________________________________ il ______________________
e con le seguenti altre liste:
  1) ______________________________________________________________________________
  2) ______________________________________________________________________________
  3) ______________________________________________________________________________
  4) ______________________________________________________________________________
  5) ______________________________________________________________________________
  6) ______________________________________________________________________________
  7) ______________________________________________________________________________
  8) ______________________________________________________________________________
  9) ______________________________________________________________________________
10) ______________________________________________________________________________
		  _________________, addì _________________															                              F I R M A
________________________________
________________________________________________________________________________
AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA
	Io sottoscritto ___________________________________________________________________
nella mia qualità di(1) ____________________________________________________________
previa identificazione del___ Sig.___ ___________________________________________________,
e del Sig. ________________________________________________________________________
rispettivamente a mezzo di ___________________________________________________________
e a mezzo di ___________________________________________________________
dichiaro autentiche le firme apposte in mia presenza dai medesimi.
		  _________________, addì _________________

Timbro

															                                                                                                                         F I R M A
										________________________________

(1)	La firma deve essere autenticata da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130). Sono altresì competenti ad esegire le autenticazioni di cui al presente comma 1 consiglieri provinciali e i consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).