OLTRE 15.000 ABITANTI

DICHIARAZIONE DEL CANDIDATO A SINDACO, AMMESSO
AL BALLOTTAGGIO DI COLLEGAMENTO CON ULTERIORI LISTE
(Art. 72, comma 7°, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267)

		___l___ sottoscritt___(1) ________________________________________________________
nat___ a _____________________________________________________ il __________________,
nel turno di ballottaggio indetto per il ___________________________________________________
D I C H I A R A
di essere collegato, oltre a quell___ con cui è stato effettuato il collegamento al primo turno, anche con le seguenti ulteriori liste:
  1) ______________________________________________________________________________
  2) ______________________________________________________________________________
  3) ______________________________________________________________________________
  4) ______________________________________________________________________________
  5) ______________________________________________________________________________
  6) ______________________________________________________________________________
  7) ______________________________________________________________________________
  8) ______________________________________________________________________________
  9) ______________________________________________________________________________
10) ______________________________________________________________________________
		  _________________, addì _________________

											    F I R M A
________________________________

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA
	Io sottoscritto __________________________________________________________________
nella mia qualità di(2) _______________________________________________________________
previa identificazione del___ Sig.___ ___________________________________________________, 
a mezzo di ________________________________________________________________________
dichiaro autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___
		  _________________, addì _________________

Timbro

                                                                                                                         F I R M A
									________________________________

(1)	Per le donne coniugate o vedove aggiungere anche il cognome del marito.
(2)	La firma deve essere autenticata da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130). Sono altresì competenti ad esegire le autenticazioni di cui al presente comma 1 consiglieri provinciali e i consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).